سندرم ترشح نامناسب هورمون آنتی دیورتیک

» نام انگلیسی: Syndrome of Inappropriated Antidiuretic Hormone
» مخفف: SIADH

» تعریف:

ترشح مفرط ADH غده هیپوفیز حتی در مواجهه با اسمولالیته سرم کمتر از حد طبیعی

» علت:
کارسینوم برونکوژنیک، پنومونی شدید، پنوموتراکس و سایر اختلالات ریوی، اختلالات CNS (جراحی، تومور یا عفونت)، برخی داروها (وین کریستین، فنوتیازین ها، ضد افسردگی ضد حلقه ای) و نیکوتین به طور مستقیم با تاثیر بر هیپوفیز و یا تاثیر بر حساسیت توبول های کلیوی

» علائم و نشانه ها:
افزایش وزن، تهوع، بی اشتهایی، خواب آلودگی، هیپوناترمی، کاهش اسمولالیته پلاسما و عدم توانایی کلیه در رقیق کردن ادرار

» تشخیص:
تست تحمل آب (1) ← ابتدا سطح سدیم به 125 mEq/lit می رسانیم. در طی 15 تا 20 دقیقه، آب به میزان 20ml/kg داده می شود. حجم ادرار و سرم هر یک ساعت در 5 نوبت اندازه گیری می شود.
- در افراد سالم 80% آب داده شده در پایان ساعت 5 دفع می شود و اسمولالیته ادرار به کمتر از 100mOsm/kg می رسد.
- در SIADH مقدار کل ادرار در پایان ساعت 5 کمتر از 40% آب داده شده و اسمولالیته ادرار به کمتر از 100mOsm/kg نمی رسد.

» درمان:
- هیپوناترمی خفیف: رفع علت زمینه ای، محدود کردن مصرف مایعات (500cc/daily)
- هیپوناترمی شدید: تجویز نمک هایپر تونیک
- در موارد مزمن: اگر با محدودیت مایعات پاسخ مناسب دیده نشود، تجویز Demeclocycline به عنوان بلوک کننده اثرات ADH

» توجه: در این بیماران از تجویز محلول نرمال سالین باید خودداری نمود.

____________________
1. Water Loading test

دیابت بی مزه

» تعریف:
یک اختلال نادر در سیستم هورمونی است که در آن اغلب کمبود ADH که به طور طبیعی از غده هیپوفیز ترشح می‌شود را داریم. این اختلال هیچ ارتباطی با افزایش قند خون ندارد و فقط به خاطر افزایش حجم ادرار با دیابت مشابهت دارد.

» انواع دیابت بی مزه:
1. دیابت بی مزه نروژنیک یا مرکزی ← کمبود وازوپروسین (ADH)
این حالت زمانی اتفاق می افتد که حدود 80% فعالیت هیپوتالاموس یا هیپوفیز خلفی از کار افتاده باشد.
علت: جراحی هیپوتالاموس یا هیپوفیز خلفی، تروما، تمومورهای مغزی، هیپوکسی مغزی
2. دیابت بی مزه نفروژنیک ← نارسایی توبول های کلیوی در پاسخ به ADH
علت: پیلونفریت مزمن، هیپوکالمی مزمن، هیپرکلسمی ایدیوپاتیک و مصرف لیتیوم

» تظاهرات بالینی:
پلی اوری (عدم کنترل آن با محدودیت مایعات)، پرنوشی (Polidypsia)، هیپرناترمی و دهیدراتاسیون شدید

» تشخیص:
1. تست محرومیت از آب ← 8 تا 12 ساعت بیمار از آب محروم می شود و وزن ، فشار خون ، حجم ادرار ، وزن مخصوص ادرار و اسمولاریته پلاسما و ادرار هر دو ساعت اندازه گیری می گردد. پاسخ طبیعی به صورت کاهش دفع ادراری به حدود ۰٫۵ ml/min مشخص می شود و همچنین غلطت ادرار بیش از پلاسما افزایش می یابد. مبتلایان به دیابت بی مزه دفع ادراری زیاد دارند که علی رغم محرومیت از آب همچنان رقیق باقی می ماند.
تذکر: طی انجام تست در صورت تاکیکاردی، از دست دادن بیش از حد وزن، افت فشارخون ← توقف تست
2. درمان آزمایشی دسموپرسین ← اگر پس از تجویز دسموپرسین، اسمولالیته ادرار بیش از 50% اولیه افزایش یابد، تشخیص دیابت بی مزه نروژنیک مسجل خواهد شد، درغیر این صورت دیابت بی مزه نفروژنیک خواهد بود.

» تشخیص افتراقی:
در پرنوشی سایکوژنیک (potomania)، بر خلاف دیابت بی مزه، اسمولالیته سرم افزایش نمی یابد، بلکه کاهش می یابد.

» درمان:
- اصلاح دهیدراتاسیون
- در صورت هایپرناترمی شدید در طی 36-72 ساعت اصلاح شود
- جایگزینی ADH: دسموپروسین (داخل بینی هر 12 تا 24 ساعت)

خون و فراورده های خونی

» دستورالعمل مراقبت قبل از تزریق خون

» بررسی نمایید قبل از هر تزریق موارد زیر مهیا بوده و سپس اقدام به تحویل گرفتن خون و فرآورده از بانک خون نمایید:
1. انتخاب محل مناسب تزریق در بیمار-آماده بودن بیمارو پرستار جهت تزریق
2. ست تزریق خون
3. سر سوزن با سایز مناسب (در بالغین G 22-14) ومعمولا سایز G 20 -18 استفاده می شود. دربچه ها(G24-22)
4. موجود بودن داروهایی از قبیل آنتی هیستامین-اپی نفرین
5. محلول سدیم کلراید تزریقی
6. کپسول اکسیژن
7. دستگاه ساکشن
8. بررسی شود آیا طبق تجویز پزشک معالج بیمار قبل از تزریق نیاز به دریافت دارودارد یا خیر

» نکته : حداکثر فاصله زمانی بین تحویل گرفتن کیسه خون کامل وگلبول قرمز از بانک خون تا تزریق 30دقیقه می باشد.

» تحویل گرفتن خون و فرآورده توسط بخش

1. نحوه ارزیابی خون و فرآورده خون

← اگرکیسه خون یا فرآورده دارای هر یک از شرایط زیر باشد باید به بانک خون عودت داده شود.
- هر گونه نشت از کیسه
- رنگ غیر طبیعی(بنفش –ارغوانی … )
- همولیز
- وجود لخته
- گذشتن از تاریخ انقضاء فرآورده
- وجود کدورت
- وجود گاز در کیسه (کیسه باد کرده)
- برچسب ناسالم

» در صورت وجود هر کدام از موارد بالا پرستار باید از تحویل گرفتن خون و فرآورده خودداری کند و با تکمیل قسمت مربوطه در فرم مشخصات خون ارسالی برای بیمار کیسه را عودت دهد.

2. نوع فرآورده درخواستی
3. گروه خون و Rh بیمار و کیسه خون
4. شماره ویژه واحد اهدایی قید شده برروی کیسه خون با شماره اهدا قید شده در فرم تحویل خون

هورمون های غده هیپوفیز

» هیپوفیز قدامی:
- پرولاکتین (PRL)
- هورمون رشد یا سوماتوتروپین (GH)
- هورمون آدرنوکورتیکوتروپین (ACTH)
- هورمون لوتئینی (LH)
- هورمون محرک فولیکولی (FSH)
- هورمون محرک تیروئید یا تیروتروپین (TSH)

← هیپوتالاموس با ترشح Releasing Factor و Inhibiting Factor ترشح این هورمون ها را کنترل می کند. این فاکتورها از طریق سیستم جریان خونی هیپوفیز -هیپوتالاموس به هیپوفیز فرستاده می شوند.

» هیپوفیز خلفی:
- وازوپرسین ← هورمون ضد ترشح ادرار (Antiduretic hormone)، در تنظیم حجم مایعات داخل بدن و تنظیم فشار اسمزی خون نقش دارد.
- اکسی توسین ← اکسی توسین با تحریک عضلات رحم و عضلات سینه بترتیب عمل زایمان و ترشح شیر از غدد شیری را تسهیل می نماید.

» هیپوفیز میانی:
این بخش از هیپوفیز در انسان خیلی کوچک بوده و احتمالا همراه با هیپوفیز قدامی ترشح هورمون محرک ملانوسیت ها را بر عهده دارد.

داروهای ضد دیابت خوراکی

» دسته: سولفونیل اوره
» عملکرد: تحریک پانکراس جهت ترشح انسولین
» نام داروها: کلروپروپامید، گلی بنکلامید
» عارضه: افت قند خون و چاقی

» دسته: بی گوانیدین ها
» عملکرد: تسهیل عملکرد انسولین در مواضع گیرنده ها
» نام داروها: متفورمین
» عارضه: کاهش چربی بد، لاغری

» دسته: مهارکننده های آنزیم های گوارشی
» عملکرد: تاخیر در جذب گلوکز در سیستم روده ای
» نام داروها: آکاربوز، میگ لیتول
» عارضه: اسهال و سوء هاضمه

» دسته: تیازولیدین یونها(TZD)
» عملکرد: تقویت اثر انسولین در سطح گیرنده ها
» نام داروها: گلیتازون، پیوگلیتازون
» عارضه: نارسایی قلب و حتی حمله قلبی

» دسته: مگلی تینیدها
» عملکرد: تحریک آزاد شدن انسولین از سلول های بتای پانکراس
» نام داروها: رباگلی نید

انواع انسولین

💉 لیسپرو ← سریع الاثر
» اندیکاسیون: کاهش سریع سطح گلوکز
» شروع اثر: 10-15 min
» اوج اثر: 1h
» مدت اثر: 3h

💉 ریگولار ← کوتاه اثر
» اندیکاسیون: 30-20 دقیقه قبل از غذا
» شروع اثر: 0.5-1 h
» اوج اثر: 2-3h
» مدت اثر: 4-6h

💉 انسولین NPH ← متوسط الاثر
» اندیکاسیون: معمولا بعد از غذا داده می شود
» شروع اثر: 2-4h
» اوج اثر: 6-12h
» مدت اثر: 16-20h

💉 اولترالنت ← طویل الاثر
» اندیکاسیون: کنترل سطح گلوگز ناشتا
» شروع اثر: 6-8h
» اوج اثر: 12-16h
» مدت اثر: 20-30h

💉 گلارژین ← بسیار طویل الاثر
» اندیکاسیون: استفاه به عنوان دوز پایه
» شروع اثر: 1h
» اوج اثر: -
» مدت اثر: 24h

» تصویر ضمیمه: نمودار اثر انواع انسولین

آتروپین سولفات (Atropine sulfate)

» اسامی تجاری: Sal-tropine
» طبقه بندی فارماکولوژیک: آنتی کولینرژیک، آلکالوئید بلادونا
» طبقه بندی درمانی: ضد آریتمی، واگولیتیک، آنتی دوت در مسمویت با حشره کش های آنتی کولین استرازها
» در بارداری: گروه C
» در شیردهی: احتمالا برای شیرخوار سمی است. (اطلاعات کمی در دست است)

» منع مصرف: گلوکوم حاد با زاویه بسته، انسداد ادراری و گوارشی، ایلئوس، مگاکولون سمی، آتونی روده، هموراژی، تاکی کاردی، ایسکمی میوکارد، آسم و میاستنی گراو

» نکات:
- بیمار را از نظر بروز تاکی کاردی تحت پایش قرار دهید.

تست استرس ورزش

» پروسه ی تست:

» در آزمون استرس ورزشی میتوان از راه رفتن روی نوار متحرک یا پازدن روی دوچرخه ی ثابت استفاده کرد. شدت تعریف طبق پروتکل تتظیم شده پیشرفت میکند.
» اگر فشار خون افت کند و سرعت ضربان قلب کم شود، دیس ریتمی های خطرناک یا تغییرات ST در ECG یا عوارض دیگری ایجاد شود و در صورت مشاهده ی تغییرات واضح در ECG مثل سقوط ST، نتیجه ی آزمون مثبت گزارش شده و لازم است آزمونهای تکمیلی دیگری انجام شود.

» اقدامات پرستاری:
- بیمار از چهار ساعت قبل ناشتا باشد و از مصرف مواد محرک مثل قهوه و سیگار خودداری کند.
- داروها را با مقدار کمی آب مصرف کند.

آتنولول (Atenolol)

» اسامی تجاری: Tenormin
» طبقه بندی فارماکولوژیک: بتابلاکر - آدرنرژیک
» طبقه بندی درمانی: ضد هیپرتانسیون (HTN) و ضد آنژین صدری
» در بارداری: گروه C
» در شیردهی: وارد شیر میشود. آکادمی اطفال آمریکا آن را سازگار دانسته است. شیرخوار را از نظر هیپوتانسیون، برادیکادری و سیانوز تحت نظر بگیرید.

» نکات:
- مصرف در بیماران دچار برادیکاردی (ضربان کمتر از ۶۰)، بلوکهای درجه ۲ و ۳، نارسایی آشکار قلب و شوک قلبی ممنوع است.
- این دارو میتواند علائم تاکیکاردی ناشی از پرکاری تیروئید و علائم کاهش قند را مخفی کند.
- دارو به تدریج و طی ۲ هفته قطع شود.

آمیودارون (Amiodarone HCl)

» اسامی تجاری: Cordarone
» طبقه بندی فارماکولوژیک: مشتقات بنزوفوران
» طبقه بندی درمانی: ضد آریتمی های بطنی و فوق بطنی (آنتی آریتمی کلاس III)
» در بارداری: گروه D
» در شیردهی: وارد شیر شده و بالقوه برای شیرخوار سمی است. تا چند ماه بعد قطع دارو شیردهی انجام نشود.

» نکات:
- با سالین نرمال ناسازگار است.
- در صورتی که انفوزیون بیش از ۲ ساعت به طول می انجامد دارو باید در ظرف های شیشه ای یا پلی اولفین قرار داشته باشد.

درمان ضد انعقادی در حاملگی

1. قطع وارفارین (بخصوص در هفته های 6تا12 بارداری و بعد از هفته 36بارداری)

2. درمان با هپارین (چون از جفت عبور نمیکند)

3. قطع تجویز هپارین قبل از زایمان

4. از سر گیری دوباره مصرف هپارین 6تا 12 ساعت بعد از زایمان طبیعی

5. آنتی دوت هپارین، سولفات پروتامین است.

مراقبت دوران حاملگی برای افراد مبتلا به بیماریهای قلبی

» کنترل دقیق فشار خون
» رژیم غذایی کم نمک
» استراحت در بستر و اجتناب از فعالیت شدید
» خواب کافی(10 ساعت در شب و نیم ساعت بعد از غذا)
» خوابیده به پهلو
» پیشگیری از کم خونی
» پیشگیری از عفونت تنفسی
» اجتناب از مصرف سیگار و مواد مخدر

آشالازی (Achalasia)

» تعریف:
یک اختلال نادر حرکتی عضله مری است که در آن دریچه تحتانی با بلع بدرستی شل نمیشود و به جای حرکات دودی طبیعی مری، انقباضات غیر عادی دیده میشود.

» علت:
علت ایجاد این بیماری شناخته شده نیست.

» علائم:
مهمترین علامت این بیماری بلع مشکل است که در مورد جامدات و یا مایعات وجود دارد. از علائم دیگر این بیماری میتوان به درد سینه، برگشت غذای خورده شده به دهان، سوزش سردل، سخت آروغ زدن، احساس پری و سنگینی در ناحیه گلو، سکسکه و کاهش وزن اشاره کرد.

» تشخیص:
1. عکس قفسه سینه
2. بلع باریم
3. مانومتری
4. اندوسکوپی

» درمان:
1. دارو درمانی: نیتراتها و بلوک کننده های کانال کلسیم
2. بالون زدن (هوا زدن): با بالون زدن به طور مکانیکی عضلات منقبض شده اسفنگتر مری کشیده میشود.
3. جراحی (میوتومی): در ناحیه اسفنگتر تحتانی یک فیبر عضلانی را مستقیما میبرند.
4. تزریق سم بوتولونیم: سم بوتولونیم به طور موقت سلولهای عصبی را که فرمان انقباض به اسفنگتر تحتانی مری میدهد فلج میکند.

آلپرازولام (Alprazolam)

» طبقه بندی فارماکولوژیک: بنزودیازپین
» طبقه بندی درمانی: ضد اضطراب، آرام بخش - خواب آور
» در بارداری: گروه D
» در شیردهی: وارد شیر میشود و بالقوه برای شیرخوار سمی است.

» نکات:
- در گلوکوم با زاویه بسته ممنوع است.
- دارو را نباید ناگهان قطع کرد. از علائم قطع دارو تشنج است.
- احتمال وابستگی به دارو وجود دارد.

اقدامات لازم در بارداری برای مادران RH منفی با جنین RH مثبت

» پیگیری وضعیت مادر با آزمایش کومبس غیر مستقیم در اولین ملاقات و تکرار در ملاقات هفته 26-30 بارداری:
← در صورت مثبت بودن جواب آزمایش: ارجاع مادر به متخصص زنان
← در صورت منفی بودن آزمایش کومبس غیر مستقیم: تزریق دوز اول آمپول رگام در هفته 28 بارداری
» تاکید بر تزریق آمپول رگام در موارد ختم بارداری پیش از موعد شامل سقط، مول، حاملگی نابجا، ترماهای منجر به خونریزی و بررسی های تشخیصی (آمنیوسنتز)
» درصورت مثبت بودن Rh نوزاد: تزریق آمپول رگام در 72 ساعت اول پس از زایمان